[PDF] 【4】Q&A 腎機能に応じた抗菌薬の投与量について

フラジール内服錠の透析患者さんへの投与について教えてください。 開く

ワルファリン内服時にH. pyloriの除菌薬を内服するとワルファリンの抗凝固作用が増強される可能性があります。そのため、適応を十分に検討した上で、安全に注意して行う必要があります。

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[PDF] 腎機能低下時に最も注意の必要な薬剤投与量一覧 (2017改訂30版)

尿を用いる抗体測定検査では、凍結保存後に偽陰性が、タンパク尿がある場合には偽陽性となる場合があります。特にタンパク尿の頻度の高い若年者では注意が必要です。EIA法により尿中抗体測定を行った場合は結果が数値で表されますが、血清抗体のEIA法による測定とは異なり、半定量的試験です。保険診療上も半定量的試験とされており、保険点数も血清抗体と異なっています。したがって尿中抗体測定は感染診断には有用ですが、EIA法による測定であっても、血清抗体のように治療前後の数値の比較による除菌判定には使用できません。

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プロトンポンプ阻害薬（PPI）やクラリスロマイシン（CAM）、メトロニダゾール(MNZ)はワルファリンの代謝酵素を介する薬物間相互作用によって、ワルファリンの代謝をおくらせ、結果としてワルファリンの効果が強まります^1）。なお、Vonoprazanとワルファリンの相互作用に関してはデータが不十分です。また、アモキシリン(AMPC)、CAM、MNZは腸内細菌に影響し、それらはビタミンKの産生低下につながり、結果としてワルファリンの効果が増強されます。従って、H. pyloriの除菌薬はワルファリンの抗凝固作用を増強させることとなり、注意が必要です^1）。添付文書上では、除菌薬の何れも併用禁忌ではなく併用注意薬であるため^2）、慎重投与は可能ですが、基本的には除菌療法の適応とリスクベネフィットバランスを考慮して除菌を行うかを決定すべきと考えます。除菌を行う場合には、十分に患者に説明したうえでICを取得後、ＩＮＲ等でモニターしつつ、慎重に行わざるをえないと考えます。

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(アモキシシリン)の投与量は1回250mg (8〜12時間毎) など腎機能正常患者 ..

市販の抗H. pylori抗体を用いた免疫染色ではH. pylori以外のHelicobacterも陽性となることが報告されています^1-3)。H. pylori以外のHelicobacter属菌は、近年Non-H. pylori Helicobacters （NHPH）と呼ばれており、ヒト胃粘膜にもNHPHの感染がみられます⁴⁾。ヒト胃粘膜に感染がみられるNHPH は従来Helicobacter heilmannii-like organism (HHLO)と呼ばれてきたもので、H. suis, H. heilmannii, H. bizzozeronii，H. felis等が知られています^{4, 5)}。HHLOの多くはH. suisです⁶⁾。HHLOが典型的な螺旋形態を示す場合はその形態がH. pyloriと異なっているためH. pyloriとの鑑別が可能です⁴⁾。螺旋形態を示したHHLOはH. pyloriよりも大型で螺旋が強く、胃粘膜上皮に接着することなく、胃粘膜上皮表面の粘液ゲル内や胃小窩内に観察されます。しかしながら、HHLOはしばしば壁細胞の細胞内分泌細管内に侵入することがあります。細胞内分泌細管内のHHLOや球状体構造を呈したHHLOは形態的にはH. pyloriとの鑑別が困難となります³⁾。H. felisを除き、ヒト胃粘膜からのHHLOの培養法は確立していないため、菌種の同定には胃生検組織を用いた、HHLOのウレアーゼ遺伝子解析が必要となります⁷⁾。

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CAMはCYP3A4の阻害薬であり、同じ酵素やトランスポーターで代謝・輸送される薬物の動態に影響します¹⁾。同酵素で代謝される薬物との相互作用に十分注意が必要です²⁾。エルゴタミンはCAMと併用禁忌です。エルゴタミンとの併用ではその血管収縮作用を増強させます²⁾。併用禁忌薬には、この他に、ピモジド、チカグレロル等、7剤あります。併用注意薬には、カルバマゼピン、テオフィリン、アトルバスタチンカルシウム水和物、シンバスタチン、ベンゾジアゼピン系薬、カルシウム拮抗薬（ニフェジピン、ベラパミル等）、ワルファリンカリウム等があります。スタチンは、併用で血中濃度が上昇し、横紋筋融解症が生じることがあります。ワルファリンではINRの上昇、カルシウム拮抗薬では徐脈や低血圧のリスクがあります²⁾。ジゴキシンは、腸内細菌に影響し、不活化が抑制されたり、輸送阻害が生じ、血中濃度が上昇します³⁾。スルホニル尿素系血糖降下薬は、機序は明確ではないですが、CAMとの併用により血中濃度が上昇する可能性があります³⁾。これらを含め、併用注意薬は30剤以上あります。除菌対象患者さんが他の医薬品を服用中の場合では、添付文書で確認したり、薬剤師に相談することが必要です。

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透析患者（腎機能障害）と歯科治療について【歯科医療従事者向け】

便中抗原測定法はキットによって使用されている抗体が認識する抗原が異なるため、PPIの影響もキットによって違います。国内で使用されているキットは２種類に大別できます。カタラーゼ抗原を認識する国産のキットはわかもと製薬が開発したもので、EIA 法のテストメイトピロリ抗原EIA（協和メディックス）と迅速型のイムノクロマト法のテストメイトラピッドピロリ抗原（日本ベクトン・ディッキンソン）があります。一方、Meridian Bioscience社が開発したものは複数の抗原に対するモノクローナル抗体が使用されているとされ、EIA法のHpSA ELISAⅡとイムノクロマト法のイムノカードST HpSA（いずれも富士レビオ）があります。国産のキットについてはPPIの影響が少なく¹⁾、PPI内服中でも除菌判定が可能であったという報告もあります²⁾。しかし、海外産のキットではPPIの影響についての検討は不十分であり、欧州のキットがPPIの影響が受けると報告されていることから、今のところ保険診療ではPPI内服中の便中抗原測定はみとめられていません。

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MNZの添付文書に、【禁忌（次の患者には投与しないこと）】２．脳，脊髄に器質的疾患のある患者（脳膿瘍の患者を除く）［中枢神経系症状があらわれることがある。］と記載されています^１）。

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透析患者に対する投薬ガイドライン 13th Edition ..

1) 乾正幸, 大和田進, 乾純和ほか. ラテックス免疫比濁法を用いた血清Helicobacter pylori抗体検出キットの判定保留域（陰性高値・陰性低値）の解析. 日本消化器病学会誌 2017:114:1968-1977. 【横断研究】
2) 権頭健太、高橋悠、山道信毅ほか. H. pylori診断におけるH.ピロリ-ラッテクス「生研」及びH.ピロリIgG「」の有用性の検討. 日本消化器がん検診学会雑誌 2017:55:547-553. 【横断研究】
3) 乾正幸, 大和田進, 乾純和ほか. ラテックス免疫比濁法を用いた血清Helicobacter pylori抗体検出キットの実地臨床における有用性の検討－EIA法およびCLEIA法キットとの比較解析－. 日本ヘリコバクター学会誌2017:19:33-42. 【横断研究】

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「国内使用実態調査及び海外文献では、脳、脊髄に器質的疾患のある患者 に対する安全性上の問題は認められなかったものの、国内外の副作用報告では、脳・脊髄に器質的疾患のある患者において重篤な中枢神経系の副作用が認められており、 死亡例や後遺症の残る症例も認められていることから、今後も脳・脊髄に器質的疾患のある患者を禁忌と設定することが適切と考える。ただし、「脳膿瘍」については、死亡や神経学的後遺症を生じる恐れのある重篤な疾患であり、脳膿瘍に対する本剤の治療の必要性は高いと考えられることから、脳膿瘍の患者については本剤投与が可能となるよう慎重投与とし、重要な基本的注意において中枢神経障害の発現について注意喚起することが適切と考える。」

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アモキシシリン・クラブラン酸（amoxicillin／clavulanate acid：

Vonoprazanの強力な胃酸分泌抑制作用により、AMPCの効果がより高まるためと推察されます。Vonoprazanによる胃酸分泌抑制効果はPPIよりも強力です^1）。H. pylori の抗生物質への感受性はｐHに依存し、中性域に近いほど感受性が高まります^2）。AMPCの標的であるペニシリン結合タンパクの発現は、強酸性域ではほとんど発現がありませんが、ｐHが中性に近くなると発現が高まり、AMPCの標的が増えることとなり、よく効くこととなります^3）。また、中性域では抗生物質の胃内での安定化や胃粘液中の濃度も高まります^4）。以上の結果、CAMが効かない状況でも、Vonoprazanによる強力な胃酸分泌抑制作用はAMPCの効果がより発揮できる環境が整うため、比較的高い除菌率がえられると考えられます。CAM耐性菌に対して、中性のpH環境でＣＡＭが効果を示すようになるかは不明です。

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わが国で認可されているオーグメンチン® 配合剤はAMPC：CVA＝2：1

現在国内で最もよく使用されるEIA法による測定キット「Eプレート栄研H.ピロリ抗体II」（Eプレート）の場合、感染診断のカットオフは10 U/mL以上とされています。しかし、陰性と判断されても抗体価が3 U/mL以上10 U/mL未満のカットオフに近い場合は「陰性高値」とされ、この場合20％弱の感染者が存在することが知られています。そのため、ガイドライン2016年版では、陰性高値者では他の検査で感染の有無を確認すべきであるとされています。このほど日本ヘリコバクター学会から新たに公表された「ピロリ菌血清抗体を加味した効果的な胃がん検診法と除菌を組み合わせた包括的胃がん予防のための推奨指針」¹⁾においても、陰性高値者にはピロリ菌感染例と除菌後例が混在するので、適切なH. pylori感染診断を追加し、陽性の場合は除菌することが推奨されています。

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※ アモキシシリンCap 250mg/回を1日3回との併用を考慮, （1回量を減量する ..

Cochrane LibraryのYuanら^１）のIntervention Reviewで検討結果が示されています。抗生剤の用量や種類によらず、PPI triple therapyの7日から14日間への延長は、除菌率を有意に向上させます（45 研究、72.9% 対81.9%)、H. pylori 陽性持続の相対危険度(RR)は、0.66 (95%信頼区間(CI) ( 0.60～0.74)でした。サブグループ解析では、PPI + CAM+ AMPC(PCA )でRR 0.65, 95%CI 0.57 ～0.75 (34 研究)、PPI + AMPC+ ニトロイミダゾール(PAN)で RR 0.67, 95% CI 0.52 ～0.86 (10 研究)でした。有意の除菌率向上は、 10 日対7日 (24研究、 79.9% 対75.7%；RR 0.80, 95% CI 0.72 ～0.89)、 14 日対10 日(12 研究、84.4% 対78.5%; RR 0.72, 95%CI 0.58 ～0.90)でも見られました。サブグループ解析では、PACの 10 日対7 日でRR 0.80, 95% CI 0.70 ～0.91 (17研究)、14 日対10 日で RR 0.69, 95% CI 0.52 ～0.91 (10研究)でした。

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[PDF] 第4回 慢性腎臓病患者と透析患者に対する歯科治療の注意点

鳥肌胃炎はH. pylori感染による過剰な免疫応答であり、特に若年者に好発する胃炎の一形態です。内視鏡では前庭部から胃角部の小結節隆起として捉えられ、色素撒布にて明瞭となります。隆起の中心には白色陥凹を認め、羽をむしり取った鳥の肌のように見えます。病理学的にはリンパ濾胞の著明な増生が認められます¹⁾。鳥肌胃炎は若年者胃癌や未分化型胃癌や印環細胞癌の発生母地と報告されており^2)-4)、除菌が推奨されます。除菌成功により小隆起は経時的に平坦化・消失することが多いです⁵⁾が、除菌後の胃癌発生の頻度やリスクファクターについては報告されていません。現時点では正確なfollowの間隔などは明らかではなく、除菌時の年齢、萎縮の程度、胃癌家族歴などを総合的に考慮して症例毎に検討することが望ましい対応と思われます。

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アモキシシリンのみ 1 回 250～500 mg を 24 時間毎．HD 患者は HD ..

一方、Vonoprazanを用いた除菌療法の成績では投与期間が7日間より長い投与の報告はなく、現状では7日が推奨されます。

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・アモキシシリンならびにアモキシシリン/クラブラン酸の代替薬と ..

H. pylori 除菌治療は、機能性ディスペプシア(functional dyspepsia:FD) におけるFD患者の症状を有意に改善させることが示されています¹⁾。とくに、除菌後 12 ヵ月以上経過をみた、14 のランダム化試験に絞ったメタ解析では、症状改善率が除菌群で40.6%と非除菌群の 34.0% に比べ有意に高く、なかでもH. pylori感染率の高いアジアで除菌効果が高いことが示されています²⁾。すなわち、高度の腎機能障害や、薬物アレルギーなど除菌治療の妨げになるような器質的疾患などが存在しない限り、H. pylori陽性のFD患者には最初に除菌治療を試みることを推奨します。

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サワシリン（アモキシシリン水和物）, 軽度～中等度低下（CCr：60～30mL/min ..

高度腎機能障害の場合には薬物の用量を減じるなどの調整が必要となることがあります。AMPCを含むレジメンの投与により腎機能が増悪したとする報告があります^1）。一方で、PPIとCAM、MNZの組み合わせは腎機能に影響なかったと報告されています^1）。除菌薬の内服によって腎機能を悪化させる可能性がないわけではないため、除菌療法の適応について十分な検討が必要です。その上で、薬物の用量の調整が必要です。特に、AMPCの用量は１／２から１/３に減じる必要があると考えます^2）。

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「H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2016改訂版」Q&A

H. pylori 除菌後には GERD の発症や症状増悪の可能性が懸念されてきましたが、海外とわが国で微妙にアウトカムが異なります。海外ではいくつかのメタ解析がおこなわれていますが、一定のコンセンサスは得られていません。わが国では、除菌後に胃酸分泌が増加し「一過性に」酸逆流症状の出現や悪化、あるいは逆流性食道炎の増加が見られることが報告されています^1)-3)。一方で消化性潰瘍患者に対して除菌しても、逆流性食道炎の発症は増加しないという報告⁴⁾や、十二指腸潰瘍を合併している逆流性食道炎の場合には、むしろ逆流性食道炎が改善するという報告⁵⁾や、十二指腸潰瘍合併例でなくても、1 年後には GERD 関連の QOLと酸逆流症状は改善するとの報告⁶⁾があり、背景にある病態によっては、除菌がGERDを抑制する場合もあります。除菌後のGERDを長期観察した場合もLos Angeles 分類の A，B の軽症者が大多数で、重症化することはほとんどない^{6), 7)}と考えられます。以上から、除菌後GERDの発生増加は除菌治療の妨げにはならないと考えられます。

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血液透析を実施中の腎不全を有するメディケア受給者26万4968例 ..

透析例では、PPI は１回投与、AMPCも250mgの1日1カプセルを１回投与、CAMは200 mgを一回投与、透析日は透析後に投与します。透析例では薬物の血中濃度が高くなるため、副作用リスクが高まるからです。一方で、透析性のある薬物を透析前に投与すると、透析にてぬけてしまいますので、用量を減じた上で透析後に投与します。

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透析患者への NSAIDs の坐薬、トラマール、トラムセット、弱オピオイドの ..

ITPに関してはメタ解析でH. pylori除菌治療による血小板増加が有意であることが示されており⁵⁾、除菌が強く勧められます。H. pylori 陽性例でも除菌不成功の場合は血小板増加およびその後の維持ができないと報告されています⁶⁾。いっぽうH. pylori陰性患者では、除菌薬を投与しても血小板数の増加が見られないことが報告されています⁶⁾。

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